壹、議題分析

一、我國長期照顧的發展

臺灣的長期照顧起步於1983年由地方政府推動的志工居家服務。在此之前,臺灣只有大多數為未立案的機構式安養與養護。然而,在中央政府無意介入長期照顧政策擘劃之下,1992年就業服務法通過允許外籍勞工來臺擔任產業外勞與家庭照顧外勞,是為今日臺灣長期照顧依賴外勞的源頭。

即使1993年我國已進入老人國(老人占7%),政府對於老人長期照顧的規劃仍然緩慢。遺憾的事發生於1998年1月15日臺北縣中和市未立案的慈民安養中心大火燒死11位老人。據此,行政院才於1998年5月7日通過「加強老人服務安養方案」。同時,修正「老人福利機構設立標準」降低49床以下的小型安養護機構的設置標準,徹底解決未立案老人安養護機構的問題。此後,並啟動為期三年的「建構長期照護體系先導計畫」,從2000年執行到2002年。這也為2007年「建構長期照顧體系十年計畫」的播種。

在此期間,衛生署也推動了「老人長期照護三年計畫」(1998-2001)、「長期照護管理示範中心」(2001-2004)、「照顧服務福利及產業發展方案」(2002-2007)。這些措施大多在民進黨執政時推出。進一步,行政院於2007年通過817億預算的「建構長期照顧體系十年計畫」(2007-2017)。甫推動不久,即遭遇政黨輪替。2008年總統選舉,馬英九總統提出「推動長期照護保險與立法,四年內上路」的競選政見,無視於剛上路的「建構長期照顧體系十年計畫」,種下了我國長期照顧政策搖擺不前的惡因。

然而,在缺乏普及完善的長期照顧服務體系下,要推動長期照護保險已難以獲得社會福利學者、專家、團體的支持;復因規劃中的長期照護保險建立在全民健康保險基礎之上,更引發人民對財務規劃的擔心。在長期照護保險推動阻力重重之下,2009年底行政院遂以推出無太多實質意義的長期照護服務法(草案)作為搪塞。由於長期照顧服務法(草案)僅是老人福利法、身心障礙者權益保障法、護理人員法等既有法律的組合,缺乏實質效用。以致在立法院延宕多時。最後,經由朝野協商,大幅調整內容後於2015年5月15日通過。而國民黨政府隨後也將模仿全民健康保險法的長期照護保險法(草案)送進立法院待審。

二、長期照顧需求

2014年老年人口比已上升到11.99%,2018年將超過14%,2022年預計達17.6%,到2025年我國的老人人口將超過20%,到了2045年我國人口中的1/3是老人。

2014年底止,我國65 歲以上老人計有280萬8690人,占總人口的11.99%。根據政府的統計資料,老人的平均失能時間長達7年,2014年時,全國失能人口約有75萬人,2020年將高達86萬人,很快的未來將超過100萬人。若以500萬的老年人口計算,2025年,健保規模將突破1兆,其中56%使用於老年人身上。

三、長期照顧服務供給

2014年4月止,我國老人長期照顧與安養機構(不含榮民之家與護理之家)計有1,044所,可供入住人數為5萬8,449人,實際進住者有4萬3,940人,使用率75.2%。護理之家471家,床位數3萬6,845。榮譽國民之家16家,床位數8,585。三者總床位數10萬3,879床,供給超過需求3萬4237床。機構式照顧老人占需求長期照顧老人的19.5%,比率低於歐美國家機構式(約30%)。顯示我國老人並不偏愛機構式照顧,致使現階段機構式照顧設施仍然供過於求。

2014年底,臺灣有22萬0011位外籍社會福利勞工,其中看護工21萬7858人,受雇於家庭與機構,擔任失能老人與身心障礙者的看護。其餘失能老人則由居家服務與家庭自行性照顧。三個主要的外籍看護工來源國是印尼、菲律賓、越南。顯示我國依賴外籍看護工照顧失能老人的情形相當嚴重。外籍看護工協助臺灣照顧失能老人,然而,也引發照顧品質、就業排擠、勞資關係等的多重爭議。

四、當前長期照顧體系的缺失

(一)長期照顧服務人力嚴重不足

八年來政府所培訓的服務人力尚不足以因應所需,且服務人力的勞動條件未明訂。2003-2010年內政部與衛生署共培訓照顧服務員65,509人,勞委會培訓17,817人;2010-2013衛生署培訓長期照顧人員初級共同課程10,745人,二級專業課程10944人,三級整合型課程1174人,仍不足以因應所需。衛福部規劃2016 年完成長照人力培訓補足人力缺口,其中照顧服務員補足3萬8,700人、社工人員培訓3,200人、護理人員培訓8,000人、物理治療及職能治療人員培訓3,500人。而由教育部核准設立的29所大專校院、35個相關科系、5個研究所,學生人數每年達5432人。然而,這些人力也沒被好好利用,造成人才嚴重浪費。

(二)嚴重依賴外籍看護工

我國外籍看護工從1992年的306人,快速增加到1997年的2萬6233人,到2001年已達10萬3780人。到了2007年「建構長期照顧體系十年計畫」推動時,已達15萬9702人。外籍看護工人數並沒有隨著「建構長期照顧體系十年計畫」的推動而減少,2012年已突破20萬,到達20萬0530人。2014年底的更增加到21萬7858人。使得大部分的失能老人與身心障礙者不是在機構被照顧,就是在家中被外籍看護工照顧。2014年11月26日勞動部跨國勞動力政策協商諮詢小組更建議家中有85歲以上高齡長者經醫院依「巴氏量表」失能評估10項中有任一項目(例如:進食或洗澡)失能,即可申請聘僱外籍看護工。如此一來,外籍看護工人數將再大幅成長;也將使建構在地長期照顧與就業雙贏的策略更是難上加難。

家庭外籍看護工薪資之前雇用的是每月1萬5840元,自104年9月1日起新雇用的調升到1萬7,000元,工作每7天有一天休假日。如果休假日有工作,雇主要付加班費,加班費相當於每日528元(舊制)。外籍看護工不適用勞工保險,但是,雇主必須負擔其全民健康保險費。若加上規費,總計雇主每月大約負擔2萬1500元至2萬2660元。外籍看護工有集中於都市的傾向,例如,臺北市老人占全國的13.5%。但是,家庭雇用外籍看護工比率超過全國的21%。外籍看護工屬於全天候工作與待命狀態,工時長、薪資相對低,對雇主來說當然好用,以致長期以來,國人無法擺脫對外籍看護工的依賴。

(三)社區式、居家式服務方案仍然嚴重不足

截至2014年6月,全國居家服務單位168、失智症日間照顧中心20、日間照顧單位103、家庭託顧家數20、老人餐營養飲服務提供單位208、交通接送單位40。這些居家與社區服務單位數量與服務量,仍然無法滿足日漸升高的長期照顧服務需求。特別是快速增加的失智症者的照顧需求。

(四)服務方案城鄉差距嚴重

以2012年為例,臺北市居家服務單位也僅有15家,服務3,963位失能老人,日照單位13家,服務554位老人,即已達到衛生福利部長照服務網2016年的目標。但是,仍然無法滿足該市的失能老人照顧需求。而其他財政資源短缺的縣市,長期照顧資源更是嚴重不足。

(五)服務方案未能因地制宜

原住民族部落因地理偏遠、專業長期照顧資源不足,無法以城市地區的補助標準與專業條件來統一規範,而必須發展具族群文化特色與地理條件相稱的部落長期照顧系統,在不影響服務品質之下,採行差異的專業條件要求與補助標準有其必要。同樣地,在鄉村、離島地區,交通不便、服務資源短缺,也必須有不同的補助標準,以利開發或引進長期照顧服務資源,俾利縮短城鄉資源分配與生活品質差距。

(六)預算嚴重不足

據衛生署(2011)的資料顯示,三年來(2008-2011)長期照顧十年計畫總經費才支出73.1億元,且行政院因年度預算編列不足,常以第二預備金支應長期照顧十計畫年所需,導致各地方政府無法足額、準時獲得中央長期照顧補助款,就必須延宕支付給民間團體的委外服務費用,導致民間團體必須自行籌措經費因應,卯吃寅糧情形相當普遍,苦不堪言。而依長期照顧十年計畫的預算規劃是隨著老人人口增加與服務範圍擴大而逐年增加。第一年26.51億(2007)、第二年54.72億(2008)、第三年60.90億(2009)、第四年67.08億(2010)、第五年75.74億(2011)、第六年84.40億(2012)、第七年93.06億(2013)、第八年101.72億(2014)、第九年110.38億(2015)、第十年142.84億(2016),總計817億3,566萬元。這些原本行政院框列的預算到了國民黨執政後就大打折扣,難怪七、八年來長期照顧服務體系始終無法健全發展。而於2015年5月立法院通過的「長期照護服務法」也未明確規劃穩定財源,不切實際地期待長期照護保險法解決財源問題。

(七)加快腳步開放營利化

政府一直以銀髮產業來看待長期照顧服務,而忽略其老人照顧的本質。行政院於2012年10月試探引進保險業進入長期照顧產業。保險業者要求內政部鬆綁「財團法人」始得經營長期照顧機構的限制。當時的衛生署並不反對,但要確保長期照顧產業的服務品質,而非僅關注營利角度。保險業者表示不賺錢無法對投保戶交代,保險業不是慈善事業,不會做無獲利可能的居家服務。因為居家服務是勞力密集,除非壓低薪資,否則無利可圖;而機構式照顧目前又已是供過於求,如果政府為協助保險業尋找基金投資出口,而盲目擴大機構式照顧,根本是本末倒置。

(八)貿然推動長期照護保險

長期照顧的服務量不足,貿然推動長期照顧保險,將造成財務資源配分的無效率。行政院版開辦起每年收繳約一千億的保險費,如何使用絕對是一個大問題,其浪費與競相爭取支付分配的爭議,將使長期照顧制度紛爭不斷;此外,政府只想先從受僱者與雇主身上收取額外的6百億保險費,而其每年必須負擔將近4百億的保險費財源來自何處?政府也從未交代清楚。事實上,長期照顧經費需求是隨人口老化而逐年增加,並非年年相同,且剛開始並無一千億的需求,甚至一半都用不完。至於地方政府的角色,將如同在全民健康保險體系下,被稀釋一般,使得在地老人照顧更沒保障。

行政院提出的長照保險法,規劃附加於健保收取保費,將增加薪資階級的負擔,且複製現行全民健保不公平的問題。何況在長照服務量不足的現況下,繳保費卻沒有服務給付可提供,將導致長期照顧保險,淪為以現金給付為主、依賴外籍看護工照顧,以及機構式照顧為輔的制度。推動實施長期照顧保險,若無足夠服務供給經驗、資料累積與研究,將無法精確計算出保險費率、給付額度與品質評鑑指標,因此目前實不宜貿然推動,應該在服務提供到達一定數量之後,再來討論。

貳、政策目標

民進黨主張建構完整長期照顧體系,保障失能老人與身心功能障礙者能獲得適切的服務,增進其獨立生活能力,提升生活品質,以維持尊嚴與自主,達成以下目標:

一、實現在地老化,提供從支持家庭、居家、社區到機構式照顧的多元連續服務,普及照顧服務體系。

二、讓人民獲得符合個人需求的服務,並增進其選擇權。

三、支持家庭照顧能力,分擔家庭照顧責任。

四、培訓足夠的本國長期照顧人力,提升長期照顧品質與創造就業機會。

五、建立照顧管理機制,確保照顧服務資源效率與品質。

六、透過經費補助,提升民眾使用可負擔性服務的意願。

七、確保財源永續穩定,政府與人民共同分擔財務責任。

參、具體主張

一、推動新「建構長期照顧體系十年計畫」(簡稱長照十年2.0版)。

1.將臺灣的長期照顧體系從支持家庭照顧者、到宅服務、居家醫護、日間照顧、短期臨託、餐食服務、交通接送、團體家屋(group home)、機構式照顧等基礎建設完成。

2.整合衛生、社會福利、退輔等部門服務,發展以服務使用者為中心的(service user centered)服務體系,排除部門各自為政的弊端。
3.積極發展以社區為基礎的小規模多機能整合型服務中心,提供在地老化的社區整體老人、身心障礙者的綜合照顧服務。
4.提高服務時數、擴大服務範圍、增加新型服務樣式,以滿足失能老人與身相障礙者的長期照顧需求。
5.推展失智症者照顧服務,應促進國人對失智症的理解,並充實失智症老人照顧設施、積極開創失智症照顧模式、培訓失智症老人照顧所需之人力,以提升失智症患者之照顧品質。

二、強化公共醫療體系,發展社區健康照護團隊

1.強化公共醫療體系,將衛生所轉型為「社區健康照護管理中心」,打造在地健康照護網絡,應盤點、轉介與連結在地的健康照護資源,進行社區高齡者的「健康照護管理」,提供預防性健康服務以及在地、即時、便利的醫療服務。
2.發展以社區為基礎的健康照護團隊(community-based health care team),向前銜接預防保健,向後發展在宅臨終安寧照顧,以期壓縮疾病期間,減少長期照顧壓力。
3.強化各縣市健康照護資源的整合與協調,提供轉診與照護資源的轉介。積極建立縣市各級醫療院所之間的協調合作,進行公開、透明而有效的整合機制,並依照地方條件與需求,發展適合在地的照護網絡。
4.家庭責任醫師體系應健全化,以保障民眾都可接受到家庭責任醫師所提供之可近、全人與持續性之醫療保健服務。
5.籌建國家級「高齡健康與照護研究中心」,透過地區醫院的轉型,結合醫院、政策與社會科學研究部門,作為創新照護服務模式發展的基地,並以創新的照護模式提供健康照護、教學等。

三、培育質優量足的長期照顧服務人力,並提升其職業價值與尊嚴。

1.包括訓練照顧服務員、 社會工作、護理、物理治療、職能治療、營養等人員。
2. 將照顧管理專員納入專門職業及技術人員考試項目,俾利建立專業照顧管理制度。
3.將外籍配偶納入長期照顧人力培育計畫,增加長期照顧服務潛在人力資源。
4.將大專院校老人服務、長期照護等科系所學生納入長期照顧人力一併規劃,期使教、訓、用有效銜接。
5. 提升長期照顧服務的職業價值與社會地位;並保障其勞動條件與人身安全。

四、縮短長期照顧的城鄉差距,尊重族群多元文化差異。

1.利用長期照護發展基金,針對資源不足地區展開長期照顧資源補強專案計畫,擴展長期照顧服務設施,縮小城鄉差距。
2.發展以原住民族文化、地理為特色的族群長期照顧體系,以符合原住民族長者的照顧需求。
3.偏遠、離島地區的長期照顧服務提供補助標準應考量交通成本,以利普及服務提供。
4.利用政策工具,鼓勵民間非營利組織參與長期照顧服務的提供。

五、充足穩定的長期照顧財源,漸進式因應需求增加數額

1.長照制度需有穩定的財源為後盾,讓長照服務體系永續發展。財務制度之規劃,應以指定多種稅收為主要財源。
2.由國家以指定稅收辦理長期照顧服務,以租稅公平為原則,讓高所得者承擔多,低所得者負擔少。同時,可避免附加於健保收取長照保費,增加薪資階級負擔的問題。
3.依據長期照顧需求、衡量財政狀況決定服務範圍與補助額度,以符合長照資源運用的公平與效率。
4.漸進式推動長照財源的成長,將會有足夠時間建立照顧服務體系與培養照顧人力。

六、提升長期照顧服務品質,嘉惠老人與身心障礙者。

1.非營利、營利、準營利服務單位均應納入管理與監督,政府財源應優先用於擴大非營利組織所提供的長期照顧服務,而不用於補助營利單位擴大服務設施。
2.發展更精確的需求評估工具,以利實現以需求評估結果作為服務的依據,避免資源浪費。
3.加強長照服務品質的規範與管理,社區照顧之長照體系應透過民主審議、資訊公開透明之機制,確保優質服務品質。
4.由中央建置照顧管理資料庫系統,以利整合各縣市資訊系統。

七、整合中央與地方、各相關部會資源,以利政策發展。

1.由行政院組成跨部會長期照顧推動小組,以利整合各部會長期照顧事務。
2.迅速且準確收集服務個案有關資料,利於未來研究分析;並整合現有相關研究中心,成立類似「人口、健康及社會保障研究中心」,作為長期照顧資料建置的基礎建設,俾利政策修正。